حقن مضادات VEGF: بروتوكول IOI
في AMD الرطب، تُعد حقن مضادات VEGF العلاج المرجعي — لكن عدد الحقن اللازمة يختلف كثيراً من مريض إلى آخر. يقترح بروتوكول IOI الصادر عن Fédération France Macula مراقبة نمط الانتكاس لدى كل مريض لإعطائه الحقن اللازمة والكافية تماماً، لا أكثر ولا أقل. صفحة أعدّها Dr Mayer Srour، وهو أحد المشاركين في تأليف هذه التوصيات.
الحقن في AMD الرطب: الخلاصة في 30 ثانية
- كم عدد الحقن؟ يتوقف ذلك على كل مريض: 13 إلى 20 % لا يعانون من انتكاس بعد الحقن الثلاث الأولى، وآخرون يحتاجون إلى علاج منتظم لسنوات. لا يوجد بروتوكول ثابت يناسب الجميع.
- بروتوكول IOI في 3 مراحل: الحقن — 3 حقن شهرية في البداية؛ المراقبة — متابعة شهرية لمدة 6 إلى 9 أشهر مع حقنة بمجرد عودة أي علامة نشاط في OCT؛ التفريد — يُضبط الإيقاع بعد ذلك على فترة الانتكاس الخاصة بالمريض.
- لماذا التفريد؟ الحقن المنتظمة تعرّض للإفراط في العلاج (خطر العدوى، التكلفة، احتمال الضمور)؛ والحقن «عند الطلب» السيئة المتابعة تعرّض لنقص العلاج وفقدان الرؤية. تتيح المراقبة تجنب الأمرين.
- لا تنتظر: يجب أن يبدأ العلاج في موعد أقصاه 7 أيام بعد تشخيص AMD الرطب المصحوب بعلامات نضحية (توصية HAS وFFM).
لماذا يختلف عدد الحقن كثيراً؟
غيّرت مضادات VEGF (ranibizumab وaflibercept، ومؤخراً faricimab وbrolucizumab) مآل AMD الرطب. لكن الدراسات أظهرت تبايناً كبيراً في الاستجابة: ففي سلسلة تمت متابعتها 4 سنوات، يمكن التمييز بين مستجيبين جيدين (حوالي 21 %) ومستجيبين ضعيفين (15 %) وأغلبية من المستجيبين المنتظمين (64 %) الذين يحتاجون إلى علاج صيانة. حتى 40 % من المرضى يعيشون هدأة تتجاوز 6 أشهر، وفي سلسلة فرنسية، قضى 63 % منهم سنة على الأقل دون حقن خلال 5 سنوات من المتابعة.
العوامل المسؤولة: العمر، ونوع الأوعية الجديدة وحجمها وقِدمها، ووجود التليف أو الضمور، وحدة الإبصار الأولية والاستعداد الوراثي. من المستحيل التنبؤ مسبقاً بالفئة التي ينتمي إليها المريض: يجب مراقبته.
البروتوكولات الموجودة وحدودها
لا يوجد بروتوكول واحد يناسب الجميع. توصيات FFM هي حل وسط يستهدف الحقن «اللازمة والكافية» لأفضل رؤية ممكنة.
المرحلة 1 — الحقن: التحريض
يبدأ العلاج في موعد أقصاه 7 أيام بعد تشخيص AMD رطب مع سائل داخل الشبكية أو تحتها، أياً كان الشكل السريري (باستثناء الحالات الخاصة للأوعية الجديدة الساكنة، التي يمكن مراقبتها). ويُترك اختيار الجزيء للممارس.
تتضمن مرحلة التحريض 3 حقن بفاصل 4 أسابيع. الفحوصات (حدة الإبصار، OCT، قاع العين) ليست ضرورية بين هذه الحقن الثلاث، إلا إذا أبلغ المريض عن انخفاض في الرؤية.
المرحلة 2 — المراقبة: 6 إلى 9 أشهر من المتابعة الشهرية
هذا هو جوهر البروتوكول. خلال 6 إلى 9 أشهر، يُفحص المريض كل شهر: حدة الإبصار، OCT، قاع العين أو تصوير الشبكية. وتُجرى حقنة بسرعة (في أقل من 7 أيام) بمجرد عودة علامة نشاط:
في حال الشك، يُجرى تصوير أوعية بالفلورسئين أو الأخضر الإندوسياني (للبحث عن اعتلال الأوعية متعدد الأكياس أو أوعية جديدة من النوع 3). تُفحص العينان في كل زيارة: الكشف المبكر عن إصابة العين الثانية يحسّن مآلها.
المرحلة 3 — التفريد
في نهاية المراقبة، يحدد تحليل استعادي لتواريخ الانتكاس فترة الانتكاس الخاصة بالمريض ويتحقق من أنها قابلة للتكرار. ثم تُضبط المتابعة والحقن على هذه الفترة: فمثلاً، المريض الذي ينتكس بعد 4 إلى 8 أسابيع من كل حقنة سيُعالج مجدداً ويُفحص بعد 6 أسابيع.
نميز حينها المرضى دون انتكاس (مراقبة متباعدة)، والذين لديهم انتكاسات منتظمة (حقن مبرمجة بفترتهم)، والذين لديهم نمط غير مواتٍ (تليف، ضمور)، حيث يُعاد النقاش في ميزان الفائدة/الخطر لكل حقنة. وهكذا يتكيف البروتوكول مع التاريخ الطبيعي للمرض عند كل شخص.
ما الذي يتغير بالنسبة لك
عملياً، في العيادة: بدء سريع، وثلاث حقن أولى، ثم متابعة شهرية صارمة لعدة أشهر مع OCT في كل زيارة، وحقنة تُجرى في الموقع خلال الأسبوع عند الحاجة. بعد ذلك، جدول مخصص، مشروح ومُعاد تقييمه. الهدف مزدوج: حماية رؤيتك وعدم حقنك دون داعٍ.
المتابعة في Noisy-le-Grand
يستقبل Dr Mayer Srour، المتخصص في الشبكية والبقعة، الذي تكوّن في Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil وهو مؤلف هذا المنشور، في عيادة Grand Paris Ophtalmologie (67 rue de Malnoue، Noisy-le-Grand، 93) مرضى شرق باريس (93 و94 و77). وتتيح تجهيزات العيادة إجراء التقييم الكامل في المكان نفسه: OCT Spectralis والتصوير الوعائي بالـ OCT وتصوير الأوعية وتصوير الشبكية، كما تُجرى الحقن داخل الجسم الزجاجي في العيادة.
حقن مضادات VEGF: بروتوكول IOI في أسئلة
أجوبة Dr Mayer Srour، طبيب العيون المتخصص في الشبكية في Noisy-le-Grand.
كم عدد الحقن التي سأتلقاها في السنة الأولى؟
في المتوسط من 5 إلى 8، لكن مع فروق كبيرة: بعض المرضى يتوقفون بعد حقن التحريض الثلاث، وآخرون يحتاجون إلى حقنة كل 4 إلى 8 أسابيع. وتهدف مرحلة المراقبة بالضبط إلى تحديد ذلك لك.
هل الحقن مدى الحياة؟
ليس بالضرورة. يدخل جزء من المرضى في هدأة دائمة؛ ويبقى آخرون بمرض نشط لسنوات ويستفيدون من علاج صيانة. وفي جميع الحالات، تستمر المراقبة مدى الحياة، لأن انتكاساً متأخراً يظل ممكناً.
ماذا يحدث إذا فاتني موعد فحص؟
الخطر هو نقص العلاج: انتكاس غير معالَج لعدة أسابيع قد يفقد الرؤية بشكل نهائي. إذا لم تستطع الحضور، أبلغ العيادة لإعادة البرمجة بسرعة؛ وفي حال انخفاض الرؤية أو تشوه جديد، استشر دون انتظار.
لماذا لا نحقن كل شهر، للتأكد؟
لأن الحقنة غير الضرورية ليست بلا أثر: كل حقنة تحمل خطراً صغيراً للعدوى (التهاب باطن العين)، وتشير دراسات إلى أن علاجاً شهرياً مطولاً قد يعزز الضمور. يبحث بروتوكول IOI عن العدد المناسب.
أي جزيء يُستخدم؟
Ranibizumab أو aflibercept في توصيات 2017؛ ومنذ ذلك الحين وسّع faricimab وbrolucizumab الخيارات، بفواصل أطول أحياناً. يُتخذ الاختيار معك بحسب آفتك واستجابتك.
هل يمكن إضافة علاج آخر؟
في حال اعتلال الأوعية متعدد الأكياس، يمكن إضافة العلاج الضوئي الديناميكي إلى مضادات VEGF. أما في AMD الرطب الكلاسيكي، فتبقى مضادات VEGF هي العلاج المرجعي؛ وللمكملات الفيتامينية (تركيبة AREDS) دور في الأشكال الجافة ولحماية العين الثانية.
اقرأوا أيضًا
AMD رطب مشخَّص أو قيد العلاج؟
تكفّل خلال الأسبوع، وحقن تُجرى في العيادة ومتابعة OCT مخصصة مع Dr Srour، في Noisy-le-Grand.
تستقبل عيادة Grand Paris Ophtalmologie في Noisy-le-Grand، للاستشارات والفحوص الوقائية والجراحة، مرضى البلديات المجاورة: