Obra · Capítulo 3 Publicado en línea el 10 de octubre de 2026

Definición

La maculopatía asociada a la edad (MAE), denominada en ocasiones DMAE precoz, comprende el conjunto de modificaciones del fondo de ojo ligadas a la edad que pueden preceder a una DMAE neovascular o atrófica (o DMAE tardía). Estos signos aparecen por lo general alrededor de los cincuenta años.

La MAE se manifiesta por alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR): despigmentación o hiperpigmentación del epitelio pigmentario (migraciones o acúmulos pigmentados). Se manifiesta también en forma de depósitos subretinianos (o drusas), que incluyen las drusas miliares, las drusas serosas aisladas o confluentes, las pseudodrusas reticulares, las drusas cuticulares, las drusas refráctiles y las drusas fantasma («ghost drusen»). La prevalencia de estas lesiones en la población general varía considerablemente según la edad (25% después de los 52 años y 87% después de los 80 años).

Aunque su evolución no conduce sistemáticamente a la aparición de una DMAE, su presencia constituye un riesgo que justifica un análisis minucioso y una vigilancia precisa. Se ha propuesto una puntuación predictiva de la DMAE exudativa a partir del análisis del fondo de ojo. Esta puntuación va de 0 a 2 en cada ojo según la ausencia o la presencia de drusas de más de 125 micras o de alteraciones del epitelio pigmentario, lo que da, para un individuo, una puntuación de 0 a 4. El riesgo neovascular a 5 y 10 años se evaluó entonces en el estudio AREDS (Tablas 1 y 2). Actualmente se distinguen dentro de la MAE dos entidades: la DMAE precoz y la DMAE intermedia. La DMAE precoz se caracteriza por la presencia de numerosas drusas de pequeño tamaño (< 63 micras, «miliares» o «hard drusen» en la literatura anglosajona) o de tamaño intermedio (≥ 63 micras pero < 125 micras, «serosas» o «soft drusen» en la literatura anglosajona). La DMAE intermedia se define por la presencia de drusas extensas de tamaño pequeño o mediano, o por drusas de gran tamaño (≥ 125 micras). Las drusas pequeñas se observan con frecuencia en personas de 50 años o más y pueden representar un epifenómeno del envejecimiento. Por consiguiente, las drusas intermedias son más específicas y es más probable que sean un marcador de la degeneración macular asociada a la edad que del envejecimiento normal.

Migraciones pigmentarias No =0 Sí =1

Tabla 1: Puntuación propuesta en el informe n.º 18 del estudio AREDS. Se asigna una puntuación a cada ojo según la presencia o la ausencia de migraciones pigmentarias y de drusas de más de 125 micras de diámetro. Si un ojo está más gravemente afectado, su puntuación es automáticamente de 2 puntos, y el otro se evalúa según la escala anterior. Para las drusas intermedias (63 um a 125 um), la puntuación es de 0,5, es decir, una puntuación de 1 si ambos ojos están afectados.

0 0% 0,5% 1 3% 8%

2 12% 22% 3 25% 49% 4 50% 66%

Tabla 2: Riesgo de DMAE a 5 y a 10 años según la puntuación AREDS. Escala de riesgo de evolución hacia una forma grave (neovascular o atrófica, de uno o de ambos ojos) de los pacientes incluidos en el estudio AREDS.

Clasificación de la MAE

Alteraciones del epitelio pigmentario

Las alteraciones del EPR se consideran marcadores de la DMAE precoz y se definen como una hiperpigmentación y/o una hipopigmentación presentes en la zona macular, a dos diámetros papilares de la fóvea, con o sin drusas y sin otra patología retiniana conocida. Numerosos estudios muestran que estas alteraciones del EPR presentan un riesgo elevado de evolucionar hacia una DMAE grave, lo que justifica una vigilancia precisa y regular para detectar lo más precozmente posible la aparición de complicaciones (Figura 1).

Imagen en color (A): migración pigmentaria visible como una lesión pigmentada en acúmulo en la región central, asociada a drusas serosas. SD-OCT con imagen infrarroja en corte B-scan vertical (B, C) que muestra una hiperreflectividad localizada del EPR asociada a un cono de sombra posterior en relación con la hiperpigmentación (flecha roja). El corte pasa también por elevaciones en cúpula del epitelio pigmentario correspondientes a las drusas serosas.

Drusas miliares

Las drusas miliares estarían presentes en el 25 a 50% de las personas de más de 50 años. En el fondo de ojo son redondas, de pequeño tamaño (diámetro < 63 um), de bordes nítidos, amarillentas, a menudo numerosas y de localización temporofoveolar.

En la angiografía con fluoresceína aparecen hiperfluorescentes desde los tiempos precoces del angiograma, por efecto ventana. En la SD-OCT provocan elevaciones muy mínimas del EPR (Figura 2). Pueden confluir y evolucionar hacia drusas de mayor tamaño y asociarse a drusas serosas o a pseudodrusas reticulares. Las complicaciones evolutivas son relativamente raras y tardías; cuando las drusas miliares están aisladas, suelen ser estables.

Imagen en color (A) que muestra drusas miliares redondas, regulares, de pequeño tamaño (< 63 tm) y amarillentas (flecha blanca). En la angiografía con fluoresceína (B), las drusas miliares aparecen hiperfluorescentes desde el inicio de la secuencia y se visualizan mejor que en la imagen en color (flecha blanca). SD-OCT (C): mínimas elevaciones del EPR en relación con las drusas miliares (círculo blanco).

Drusas serosas

Las drusas serosas son más voluminosas (diámetro > 63 um), de contornos borrosos, de forma irregular, más pálidas que las drusas miliares y a menudo asociadas a migraciones pigmentarias.

En la angiografía con fluoresceína son hipofluorescentes en el tiempo precoz y después se impregnan y se vuelven hiperfluorescentes. Permanecen siempre hipofluorescentes en la ICG. La OCT muestra múltiples elevaciones en cúpula del EPR moderadamente reflectivas, en forma de abombamiento o de aspecto en joroba. La visibilidad de la membrana limitante externa y de la línea elipsoide suele conservarse (Figura 3A).

Las drusas serosas pueden confluir y dar lugar a un verdadero desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) llamado «drusenoide», de contenido hiperreflectivo. Los DEP drusenoides pueden evolucionar, al cabo de unos años, hacia verdaderas placas de atrofia, con un colapso progresivo del DEP (Figura 3B).

Las drusas serosas se complican con una DMAE tardía a largo plazo en aproximadamente el 30% de los casos. En raros casos, las drusas serosas pueden regresar o incluso calcificarse y dar lugar a drusas fantasma (ghost drusen) asociadas a un fenómeno atrófico subyacente.

Imagen en color (A) que muestra lesiones múltiples, de contornos borrosos, más pálidas que las drusas miliares, muy numerosas, de más de 125 um en este caso y de localización macular, correspondientes a drusas serosas (círculo blanco). Angiografía con fluoresceína (B), tiempo intermedio, que muestra una tinción progresiva y tardía de las drusas serosas (círculo blanco), sin difusión. ICG en tiempo tardío (C): las drusas serosas permanecen hipofluorescentes (círculo blanco). Corte de SD-OCT que pasa por las drusas serosas (D): se observan múltiples elevaciones en cúpula del EPR (flecha blanca) con contenido homogéneo hiperreflectivo y conservación de la visibilidad de la membrana limitante externa y de la elipsoide en este caso, sin exudación asociada.

Pseudodrusas reticulares

Las pseudodrusas reticulares o drusas azules fueron descritas por primera vez por el equipo de Créteil. Son drusas de color amarillento que se localizan preferentemente a nivel de las arcadas temporales superiores; también se encuentran en la mácula y en la periferia retiniana, y tienen un aspecto llamado «cerebroide» (Figura 4).

Se denominaron drusas azules por su buena visibilidad en la imagen con luz azul. En la SD-OCT son hiperreflectivas. Pueden alterar la elipsoide y se asocian a una coroides adelgazada en la EDI-OCT.

Estos depósitos se sitúan por encima del EPR, a diferencia de las drusas serosas, que están por debajo del EPR. En la angiografía con fluoresceína son poco visibles o hipofluorescentes. En el tiempo tardío de la ICG aparecen en forma de una red hipofluorescente.

Se han descrito cuatro estadios evolutivos en la SD-OCT. En el estadio precoz (estadios 1 y 2), el material hiperreflectivo situado por encima del EPR se engrosa con el tiempo y, en los estadios avanzados (estadios 3 y 4), el material se fragmenta y se observa una discontinuidad, o incluso una ausencia, de la línea elipsoide. Varios estudios han mostrado un riesgo elevado de evolución hacia una DMAE atrófica o exudativa, y más particularmente hacia una neovascularización de tipo 3.

Imagen en color (A): lesión de aproximadamente un diámetro papilar que constituye un DEP drusenoide (flecha roja) por confluencia de drusas con migraciones pigmentarias (flecha blanca). Angiografía con fluoresceína en tiempo intermedio (B) que muestra un efecto máscara en relación con las migraciones pigmentarias (flecha blanca), que contrasta con la hiperfluorescencia progresiva del DEP drusenoide (flecha roja). Imagen infrarroja y corte de SD-OCT correspondiente (C, D) que muestran una elevación importante del EPR ondulado que constituye un DEP drusenoide (flecha roja) con migraciones pigmentarias (flecha blanca). Dos años después (E), el DEP drusenoide se ha colapsado con una evolución hacia la atrofia (flecha azul) marcada por una hiperreflectividad posterior.

La imagen en color (A) muestra las pseudodrusas de aspecto cerebroide amarillento localizadas a nivel de las arcadas temporales superiores (estrella blanca). Las pseudodrusas se ven mejor en la imagen con luz azul (B) (estrella blanca). En la ICG (C), hipofluorescencia de las pseudodrusas en el tiempo tardío (estrella blanca). SD-OCT (D): se observan las pseudodrusas hiperreflectivas (estrella blanca), densas por delante del EPR, irregulares y de aspecto fusiforme, que pueden alterar la elipsoide y los fotorreceptores. Las drusas azules se asocian a una coroides adelgazada en la EDI-OCT.

La imagen en color (A) muestra las pseudodrusas de aspecto cerebroide amarillento predominantes en la región temporal (flecha azul) de la mácula, asociadas a depósitos amarillentos redondeados de mayor tamaño correspondientes a drusas serosas (flecha roja). Las pseudodrusas se ven mejor en la imagen con luz azul (B) (flecha azul). En la angiografía con fluoresceína en tiempo intermedio (C), hiperfluorescencia de las drusas serosas con hipofluorescencia de las drusas azules (flecha roja). En la SD-OCT (D) se observan las pseudodrusas hiperreflectivas, densas por delante del EPR e irregulares (flecha azul), de aspecto fusiforme, en comparación con las drusas serosas, en forma de elevaciones en cúpula del EPR con un contenido homogéneo hiperreflectivo bajo el EPR (flecha roja).

Drusas cuticulares

La primera descripción de las drusas cuticulares data de 1977, por D. Gass (Figura 6). Se trata de depósitos subretinianos redondos (25-75 micras) y numerosos, concentrados esencialmente en el polo posterior y a veces en la periferia retiniana. Aparecen en sujetos más jóvenes que en la DMAE, con una edad media de 57 años. Existe un riesgo de evolución hacia estadios tardíos de la DMAE después de los 70 años.

El aspecto angiográfico es característico, «en vía láctea» o «stars in the sky». Las drusas cuticulares se localizan entre el EPR y la membrana de Bruch. En la OCT, su aspecto es muy específico, en dientes de sierra, con una elevación poco profunda o en forma de montículo. La coroides presenta una reflectividad típica «en código de barras», con una alternancia de regiones hiper e hiporreflectivas frente a las drusas.

Su evolución puede conducir a la aparición de material vitelliforme, de neovasos coroideos (de tipo 1 con mayor frecuencia) o de atrofia.

Aunque sus características ultraestructurales son semejantes a las de las drusas miliares, su ciclo de vida y sus complicaciones maculares son más comparables a las de las drusas serosas.

Imagen en color (A): depósitos subretinianos redondos amarillentos (25-75 micras) y numerosos, concentrados en la mácula, correspondientes a drusas cuticulares (flecha azul). La angiografía con fluoresceína (B) muestra un aspecto característico en vía láctea o «star in the sky», con lesiones más numerosas que en la imagen en color (flecha azul). SD-OCT (C): aspecto en dientes de sierra con una elevación poco profunda o en forma de montículo (flecha azul), que produce sobre la coroides un aspecto «en código de barras» (paréntesis rojo), con una alternancia de regiones hiper e hiporreflectivas frente a las drusas.

Drusas «calcificadas», «regresivas» o «refráctiles»

Las drusas calcificadas fueron descritas inicialmente por Gass en 1973; también se denominan refráctiles por su aspecto en el fondo de ojo. Más recientemente, el término de drusa calcificada ha dejado paso al de drusa regresiva.

En efecto, las drusas son depósitos de material extracelular rico en lípidos (colesterol) entre la membrana basal del EPR y la capa interna de la membrana de Bruch. Se han observado ciertos procesos de fagocitosis, con una regresión del tamaño de las drusas. Las drusas regresivas o «regressing drusen» están constituidas por depósitos de material lipídico calcificado (colesterol) no fagocitado por los macrófagos, y se caracterizan por la presencia de una banda intensamente hiperreflectiva en la SD-OCT a nivel coroideo (Figura 7).

Imagen Multicolor® que muestra una drusa calcificada (flecha blanca) de aspecto refringente, con corte B-scan de OCT que pasa por la lesión. La SD-OCT muestra aquí la presencia de una banda intensamente hiperreflectiva en relación con material lipídico (colesterol) no fagocitado (flecha blanca).

Drusas fantasma (ghost drusen)

Las drusas fantasma o «ghost drusen», descritas por primera vez por el equipo de Créteil, aparecen en la OCT en forma de estructuras hiperreflectivas piramidales, densas por delante del EPR, y se asocian a la DMAE atrófica. Se ven mal en la angiografía con fluoresceína y adoptan un aspecto iso o hiperfluorescente sobre un fondo de atrofia (Figura 8). En un estudio reciente, que analizaba el origen de las drusas fantasma, los autores encuentran en un escaso número de casos la presencia

inicial de drusas serosas.

Imagen Multicolor® (A): presencia de drusas fantasma predominantes frente a las placas de atrofia (flecha blanca). Imagen infrarroja (B): lesión hiporreflectiva rodeada de una zona hiperreflectiva, con algunos pequeños puntos blancos correspondientes a la localización de la drusa fantasma (flecha blanca). Imagen de autofluorescencia (C): la drusa fantasma (flecha blanca) aparece como una lesión relativamente hiperautofluorescente en comparación con la atrofia adyacente superior. SD-OCT (D): estructura piramidal hiperreflectiva caracterizada por un centro hiporreflectivo (flecha blanca).

Maculopatía asociada a la edad y

OCT-angiografía

La OCT-angiografía (OCT-A) es una técnica de imagen no invasiva que permite la visualización selectiva de la circulación retiniana y coroidea. Las drusas serosas provocan, en la mayoría de los casos, una atenuación de la señal en la coriocapilar y pueden producirse errores de segmentación según la morfología de las drusas (Figura 9). En el caso de las pseudodrusas reticulares, Alten et al. describieron recientemente, a nivel de la coriocapilar, una disminución importante de la densidad vascular y del índice de la señal de decorrelación, lo que sugiere una afectación funcional de la coriocapilar con zonas de no perfusión estadísticamente más importantes que en ausencia de pseudodrusas.

La OCT-A permite un nuevo análisis semiológico de la MAE, lo que nos permite en ocasiones detectar más precozmente un riesgo evolutivo hacia una forma tardía. Las «drusas vascularizadas» son una entidad descrita por Querques et al., cuya hipótesis principal es la existencia de una neovascularización de tipo 1 que simula drusas serosas (Figura 9). Un trabajo reciente del equipo de Tufts encuentra este tipo de drusas en el 9,4% de los ojos con una DMAE intermedia, lo que plantea interrogantes sobre el ritmo de seguimiento de estos pacientes y su manejo terapéutico. A pesar del efecto máscara sobre la coriocapilar generado por las drusas y de los posibles artefactos, la OCT-A puede aportar información interesante sobre la no perfusión de la coriocapilar y la posible neovascularización de estas lesiones.

Angiografía con ICG, tiempo precoz (A) y tardío (B). Se observa desde el tiempo precoz una lesión hiperfluorescente (punta de flecha verde), que corresponde a una placa en el tiempo tardío. Pueden observarse varias drusas serosas, con hipofluorescencia precoz y tardía (flecha blanca). La SD-OCT (C) pone de manifiesto desprendimientos drusenoides correspondientes a las dos lesiones observadas. La OCT-A (D) muestra, en la segmentación de la retina externa, una discreta lesión con hiperseñal (punta de flecha verde). En la segmentación a nivel de la coriocapilar con artefactos de proyección (E) y sin artefactos de proyección (F), la lesión con hiperseñal es visible y corresponde a una drusa vascularizada. En cambio, la señal de la coriocapilar está atenuada a nivel de las drusas serosas (flecha blanca).

Conclusión

El cribado de la MAE es un elemento imprescindible de la exploración oftalmológica a partir de los 55 años, mediante la realización de un fondo de ojo o de una retinografía.

Se describen varios tipos de drusas con un riesgo de evolución hacia una DMAE grave. El riesgo de aparición de una complicación neovascular es muy bajo para las drusas miliares. Sin embargo, las drusas serosas evolucionan con mayor frecuencia hacia una neovascularización coroidea.

La OCT es una exploración esencial para confirmar el diagnóstico de MAE y para descartar la presencia de actividad neovascular. Ante la sospecha de evolución hacia una forma de DMAE exudativa, el papel de la angiografía retrocede y la OCT-A permite aportar información interesante sobre una posible neovascularización.

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Contenido redactado y revisado por el Dr Mayer Srour, cirujano oftalmólogo en Noisy-le-Grand (Grand Paris Ophtalmologie). Autores del capítulo: Mayer Srour. Capítulo extraído de DMLA : panorama des formes cliniques, O. Semoun, M. Srour, É. Souied y el equipo de oftalmología del CHI de Créteil, Théa Pharma, 2019. Reproducido con la autorización del editor. Obra completa en PDF. Este artículo es informativo y no sustituye a una consulta. Última actualización: 10 de octubre de 2026.