Inyecciones de anti-VEGF: el protocolo IOI
En la DMAE húmeda, las inyecciones de anti-VEGF son el tratamiento de referencia, pero el número de inyecciones necesarias varía enormemente de un paciente a otro. El protocolo IOI de la Fédération France Macula propone observar el perfil de recidiva de cada paciente para administrarle exactamente las inyecciones necesarias y suficientes, ni más ni menos. Página redactada por el Dr Mayer Srour, coautor de estas recomendaciones.
Inyecciones en la DMAE húmeda: lo esencial en 30 segundos
- ¿Cuántas inyecciones? Depende de cada paciente: del 13 al 20 % ya no tienen recidiva tras las 3 primeras inyecciones, mientras que otros necesitan un tratamiento regular durante años. Ningún protocolo fijo sirve para todos.
- El protocolo IOI en 3 fases: Inyección: 3 inyecciones iniciales cada 4 semanas; Observación: seguimiento mensual durante 6 a 9 meses con inyección en cuanto reaparece un signo de actividad en la OCT; Individualización: el ritmo se ajusta después al intervalo de recidiva propio del paciente.
- ¿Por qué individualizar? Las inyecciones sistemáticas exponen al sobretratamiento (riesgo de infección, coste, posible atrofia); las inyecciones «a demanda» mal seguidas exponen al infratratamiento y a la pérdida de visión. La observación permite evitar ambos riesgos.
- No esperar: el tratamiento debe comenzar, como máximo, 7 días después del diagnóstico de DMAE húmeda con signos exudativos (recomendación de la HAS y de la FFM).
¿Por qué varía tanto el número de inyecciones?
Los anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept y, más recientemente, faricimab y brolucizumab) han transformado el pronóstico de la DMAE húmeda. Pero los estudios han mostrado una gran variabilidad de la respuesta: en una serie seguida durante 4 años se distinguen buenos respondedores (alrededor del 21 %), malos respondedores (15 %) y una mayoría de respondedores regulares (64 %) que necesitan un tratamiento de mantenimiento. Hasta el 40 % de los pacientes experimentan una remisión de más de 6 meses y, en una serie francesa, el 63 % pasó al menos un año sin inyecciones en 5 años de seguimiento.
Los factores implicados: la edad, el tipo de neovaso, su tamaño y antigüedad, la presencia de fibrosis o atrofia, la agudeza visual inicial y la predisposición genética. Es imposible predecir de antemano en qué categoría se sitúa un paciente: hay que observarlo.
Los protocolos existentes y sus limitaciones
Ningún protocolo único sirve para todos. Las recomendaciones de la FFM son un compromiso que busca las inyecciones «necesarias y suficientes» para la mejor visión posible.
Fase 1 — Inyección: la inducción
El tratamiento comienza como máximo 7 días después del diagnóstico de una DMAE húmeda con líquido intrarretiniano o subretiniano, sea cual sea la forma clínica (salvo los casos particulares de los neovasos llamados quiescentes, que pueden vigilarse). La elección del fármaco queda a criterio del médico.
La fase de inducción consta de 3 inyecciones con 4 semanas de intervalo. Las pruebas (agudeza, OCT, fondo de ojo) no son imprescindibles entre estas tres inyecciones, salvo que el paciente refiera una pérdida de visión.
Fase 2 — Observación: 6 a 9 meses de seguimiento mensual
Es el núcleo del protocolo. Durante 6 a 9 meses, se ve al paciente cada mes: agudeza visual, OCT, fondo de ojo o retinografía. Se administra una inyección con rapidez (en menos de 7 días) en cuanto reaparece un signo de actividad:
En caso de duda, se realiza una angiografía con fluoresceína o verde de indocianina (para buscar una vasculopatía coroidea polipoidea o neovasos de tipo 3). Se examinan los dos ojos en cada visita: detectar pronto una afectación del segundo ojo mejora su pronóstico.
Fase 3 — Individualización
Al terminar la observación, un análisis retrospectivo de las fechas de recidiva determina el intervalo de recidiva propio del paciente y comprueba que es reproducible. El seguimiento y las inyecciones se ajustan entonces a ese intervalo: por ejemplo, un paciente que recidiva entre 4 y 8 semanas después de cada inyección será tratado de nuevo y revisado a las 6 semanas.
Se distingue entonces a los pacientes sin recidiva (vigilancia espaciada), los de recidivas regulares (inyecciones programadas a su intervalo) y los de perfil desfavorable (fibrosis, atrofia), en quienes se vuelve a discutir la relación beneficio/riesgo de cada inyección. El protocolo se adapta así a la historia natural de la enfermedad de cada persona.
Qué cambia esto para usted
En concreto, en la consulta: un inicio rápido, tres inyecciones iniciales y después un seguimiento mensual riguroso durante varios meses con OCT en cada visita, y una inyección realizada en el mismo lugar en la semana si es necesario. Después, un calendario personalizado, explicado y reevaluado. El objetivo es doble: proteger su visión y no inyectarle innecesariamente.
Atención en Noisy-le-Grand
El Dr Mayer Srour, especialista en retina y mácula formado en el Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil y autor de esta publicación, atiende en el consultorio Grand Paris Ophtalmologie (67 rue de Malnoue, Noisy-le-Grand, 93) a los pacientes del este de París (93, 94, 77). El equipamiento técnico del consultorio permite realizar el estudio completo en el mismo lugar: OCT Spectralis, OCT-angiografía, angiografía, retinografía, y las inyecciones intravítreas se realizan en el consultorio.
Inyecciones de anti-VEGF: el protocolo IOI en preguntas
Las respuestas del Dr Mayer Srour, oftalmólogo especialista en retina en Noisy-le-Grand.
¿Cuántas inyecciones recibiré el primer año?
De media, de 5 a 8, pero con grandes diferencias: algunos pacientes se detienen tras las 3 inyecciones de inducción y otros necesitan una inyección cada 4 a 8 semanas. La fase de observación sirve precisamente para determinarlo en su caso.
¿Las inyecciones son de por vida?
No necesariamente. Una parte de los pacientes entra en remisión duradera; otros mantienen la enfermedad activa durante años y se benefician de un tratamiento de mantenimiento. En todos los casos, la vigilancia sí continúa de por vida, porque sigue siendo posible una recidiva tardía.
¿Qué pasa si falto a un control?
El riesgo es el infratratamiento: una recidiva sin tratar durante varias semanas puede hacer perder visión de forma definitiva. Si no puede acudir, avise a la consulta para reprogramar con rapidez; si nota una pérdida de visión o una deformación nueva, consulte sin esperar.
¿Por qué no inyectar cada 4 semanas, para estar seguros?
Porque una inyección innecesaria no es inocua: cada inyección conlleva un pequeño riesgo de infección (endoftalmitis) y algunos estudios sugieren que un tratamiento cada 4 semanas prolongado podría favorecer la atrofia. El protocolo IOI busca el número justo.
¿Qué fármaco se utiliza?
Ranibizumab o aflibercept en las recomendaciones de 2017; desde entonces, faricimab y brolucizumab han ampliado las opciones, con intervalos a veces más largos. La elección se hace con usted según su lesión y su respuesta.
¿Se puede asociar otro tratamiento?
En caso de vasculopatía coroidea polipoidea, la terapia fotodinámica puede asociarse a los anti-VEGF. En la DMAE húmeda clásica, los anti-VEGF siguen siendo el tratamiento de referencia; los complementos vitamínicos (fórmula AREDS) tienen un papel en las formas secas y para proteger el segundo ojo.
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¿Una DMAE húmeda diagnosticada o en tratamiento?
Atención en la misma semana, inyecciones realizadas en la consulta y seguimiento con OCT personalizado con el Dr Srour, en Noisy-le-Grand.
El consultorio Grand Paris Ophtalmologie, en Noisy-le-Grand, atiende en consulta, cribado y cirugía a los pacientes de los municipios vecinos: