Injections anti-VEGF : le protocole IOI
Dans la DMLA humide, les injections d'anti-VEGF sont le traitement de référence — mais le nombre d'injections nécessaires varie énormément d'un patient à l'autre. Le protocole IOI de la Fédération France Macula propose d'observer le profil de récidive de chaque patient pour lui donner exactement les injections nécessaires et suffisantes, ni plus ni moins. Page rédigée par le Dr Mayer Srour, co-auteur de ces recommandations.
Injections dans la DMLA humide : l'essentiel en 30 secondes
- Combien d'injections ? Cela dépend de chaque patient : 13 à 20 % n'ont plus de récidive après les 3 premières injections, d'autres ont besoin d'un traitement régulier pendant des années. Aucun protocole fixe ne convient à tous.
- Le protocole IOI en 3 phases : Injection — 3 injections mensuelles de départ ; Observation — suivi mensuel pendant 6 à 9 mois avec injection dès qu'un signe d'activité réapparaît à l'OCT ; Individualisation — le rythme est ensuite calé sur l'intervalle de récidive propre au patient.
- Pourquoi individualiser ? Les injections systématiques exposent au sur-traitement (risque d'infection, coût, possible atrophie) ; les injections « à la demande » mal suivies exposent au sous-traitement et à la perte de vision. L'observation permet d'éviter les deux.
- Ne pas attendre : le traitement doit débuter au plus tard 7 jours après le diagnostic de DMLA humide avec signes exsudatifs (recommandation HAS et FFM).
Pourquoi le nombre d'injections varie tant ?
Les anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, et plus récemment faricimab et brolucizumab) ont transformé le pronostic de la DMLA humide. Mais les études ont montré une grande variabilité de la réponse : dans une série suivie 4 ans, on distingue des bons répondeurs (environ 21 %), des mauvais répondeurs (15 %) et une majorité de répondeurs réguliers (64 %) qui ont besoin d'un traitement d'entretien. Jusqu'à 40 % des patients connaissent une rémission de plus de 6 mois, et dans une série française, 63 % ont eu au moins un an sans injection sur 5 ans de suivi.
Les facteurs en cause : l'âge, le type de néovaisseau, sa taille et son ancienneté, la présence de fibrose ou d'atrophie, l'acuité visuelle initiale et le terrain génétique. Il est impossible de prédire a priori dans quelle catégorie se situe un patient : il faut l'observer.
Les protocoles existants et leurs limites
Aucun protocole unique ne convient à tous. Les recommandations de la FFM sont un compromis visant les injections « nécessaires et suffisantes » pour la meilleure vision possible.
Phase 1 — Injection : l'induction
Le traitement débute au plus tard 7 jours après le diagnostic d'une DMLA humide avec liquide intra- ou sous-rétinien, quelle que soit la forme clinique (sauf cas particuliers des néovaisseaux dits quiescents, qui peuvent être surveillés). Le choix de la molécule est laissé au praticien.
La phase d'induction comporte 3 injections à 4 semaines d'intervalle. Les examens (acuité, OCT, fond d'œil) ne sont pas indispensables entre ces trois injections, sauf baisse de vision signalée par le patient.
Phase 2 — Observation : 6 à 9 mois de suivi mensuel
C'est le cœur du protocole. Pendant 6 à 9 mois, le patient est vu chaque mois : acuité visuelle, OCT, fond d'œil ou rétinophotographie. Une injection est réalisée rapidement (moins de 7 jours) dès que réapparaît un signe d'activité :
En cas de doute, une angiographie à la fluorescéine ou au vert d'indocyanine (pour rechercher une vasculopathie polypoïdale ou des néovaisseaux de type 3) est réalisée. Les deux yeux sont examinés à chaque visite : dépister tôt une atteinte du second œil améliore son pronostic.
Phase 3 — Individualisation
Au terme de l'observation, une analyse rétrospective des dates de récidive détermine l'intervalle de récidive propre au patient et vérifie qu'il est reproductible. Le suivi et les injections sont ensuite calés sur cet intervalle : par exemple, un patient qui récidive 4 à 8 semaines après chaque injection sera retraité et revu à 6 semaines.
On distingue alors les patients sans récidive (surveillance espacée), ceux à récidives régulières (injections programmées à leur intervalle) et ceux au profil péjoratif (fibrose, atrophie), pour lesquels la balance bénéfice/risque de chaque injection est rediscutée. Le protocole s'adapte ainsi à l'histoire naturelle de la maladie de chacun.
Ce que cela change pour vous
Concrètement, au cabinet : un démarrage rapide, trois injections de départ, puis un suivi mensuel rigoureux pendant plusieurs mois avec OCT à chaque visite, et une injection réalisée sur place dans la semaine si nécessaire. Ensuite, un calendrier personnalisé, expliqué et réévalué. L'objectif est double : protéger votre vision et ne pas vous injecter inutilement.
Prise en charge à Noisy-le-Grand
Le Dr Mayer Srour, spécialiste de la rétine et de la macula formé au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil et auteur de cette publication, reçoit au cabinet Grand Paris Ophtalmologie (67 rue de Malnoue, Noisy-le-Grand, 93) les patients de l'Est parisien (93, 94, 77). Le plateau technique du cabinet permet le bilan complet sur place : OCT Spectralis, OCT-angiographie, angiographie, rétinophotographie, et les injections intravitréennes sont réalisées au cabinet.
Injections anti-VEGF : le protocole IOI en questions
Les réponses du Dr Mayer Srour, ophtalmologue spécialiste de la rétine à Noisy-le-Grand.
Combien d'injections vais-je recevoir la première année ?
En moyenne 5 à 8, mais avec de grandes différences : certains patients s'arrêtent après les 3 injections d'induction, d'autres ont besoin d'une injection toutes les 4 à 8 semaines. La phase d'observation sert précisément à le déterminer pour vous.
Les injections sont-elles à vie ?
Pas nécessairement. Une partie des patients entre en rémission durable ; d'autres gardent une maladie active pendant des années et bénéficient d'un traitement d'entretien. Dans tous les cas, la surveillance, elle, se poursuit à vie, car une récidive tardive reste possible.
Que se passe-t-il si je rate un contrôle ?
Le risque est le sous-traitement : une récidive non traitée pendant plusieurs semaines peut faire perdre de la vision de façon définitive. Si vous ne pouvez pas venir, prévenez le cabinet pour reprogrammer rapidement ; en cas de baisse de vision ou de déformation nouvelle, consultez sans attendre.
Pourquoi ne pas injecter tous les mois, pour être sûr ?
Parce qu'une injection inutile n'est pas anodine : chaque injection comporte un petit risque d'infection (endophtalmie), et des études suggèrent qu'un traitement mensuel prolongé pourrait favoriser l'atrophie. Le protocole IOI cherche le juste nombre.
Quelle molécule est utilisée ?
Ranibizumab ou aflibercept dans les recommandations de 2017 ; depuis, le faricimab et le brolucizumab ont élargi les options, avec des intervalles parfois plus longs. Le choix est fait avec vous selon votre lésion et votre réponse.
Peut-on associer un autre traitement ?
En cas de vasculopathie polypoïdale, la photothérapie dynamique peut être associée aux anti-VEGF. Pour la DMLA humide classique, les anti-VEGF restent le traitement de référence ; les compléments vitaminiques (formule AREDS) ont un rôle dans les formes sèches et pour protéger le second œil.
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Prise en charge dans la semaine, injections réalisées au cabinet et suivi OCT personnalisé avec le Dr Srour, à Noisy-le-Grand.
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