Pachychoroïde : l'essentiel en 30 secondes
- Définition : épaississement diffus ou localisé de la choroïde (la couche vasculaire sous la rétine), avec de gros vaisseaux dilatés (« pachyvaisseaux ») et une hyperperméabilité visible en angiographie au vert d'indocyanine.
- Ce n'est pas une maladie : beaucoup de personnes ont une choroïde épaisse sans aucun problème. On parle de pathologie lorsqu'elle s'accompagne d'une atteinte de la rétine ou de l'épithélium pigmentaire.
- Les formes : non néovasculaires — épithéliopathie pigmentaire, syndrome péripapillaire, choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) aiguë ou chronique — et néovasculaires — pachychoroid neovasculopathy (PNV) et vasculopathie polypoïdale (VPC).
- Traitement : surveillance ou laser/photothérapie dynamique pour les formes non néovasculaires, injections d'anti-VEGF ± photothérapie dynamique pour les formes néovasculaires. L'OCT-angiographie est l'examen de référence pour les détecter.
Qu'est-ce que la pachychoroïde ?
La choroïde est la couche riche en vaisseaux située sous la rétine, qui la nourrit. La pachychoroïde (du grec pachys, épais) a été décrite en 2013 par l'équipe de K. Bailey Freund : elle associe une augmentation diffuse ou focale de l'épaisseur choroïdienne, une dilatation des gros vaisseaux de la couche de Haller (pachyvaisseaux) au contact de la membrane de Bruch, et un amincissement de la choriocapillaire et de la couche de Sattler.
Elle se mesure à l'OCT en mode Enhanced Depth Imaging ou en Swept-Source, qui permet de voir la choroïde en profondeur. L'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) montre en plus une hyperperméabilité des vaisseaux choroïdiens. Sa physiopathologie reste mal comprise : des anastomoses anormales entre les veines de drainage de la choroïde (veines vortiqueuses), décrites par Spaide, orientent vers une pathologie de congestion veineuse.
Les formes non néovasculaires
Toutes ces formes partagent le même terrain : une choroïde épaisse avec pachyvaisseaux à l'OCT. La CRSC en est la manifestation la plus fréquente.
Les formes néovasculaires
La présence d'une pachychoroïde est un facteur prédictif de réponse aux anti-VEGF, et le traitement combiné anti-VEGF + photothérapie dynamique peut s'avérer particulièrement efficace dans ces formes.
Comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic repose sur l'imagerie multimodale, entièrement disponible au cabinet :
Quels traitements ?
Formes non néovasculaires : la CRSC aiguë guérit souvent spontanément ; l'arrêt des corticoïdes et la gestion du stress sont essentiels. En cas de persistance (CRSC chronique), un laser micropulse ou une photothérapie dynamique (PDT) à demi-dose peuvent être proposés pour assécher le liquide.
Formes néovasculaires (PNV, VPC) : les injections intravitréennes d'anti-VEGF sont le traitement de première intention, seules ou combinées à la photothérapie dynamique selon la localisation des lésions. Le suivi régulier en OCT permet d'adapter le rythme des injections.
Dans tous les cas, le suivi est prolongé : ces affections sont récidivantes et une forme non néovasculaire peut, avec le temps, se compliquer de néovaisseaux.
Pachychoroïde et DMLA : quelles différences ?
Les deux touchent la macula et peuvent entraîner des néovaisseaux, mais la DMLA survient sur une choroïde plutôt fine, après 60-70 ans, avec des drusen, tandis que les pathologies du spectre pachychoroïde surviennent souvent plus tôt, sans drusen, sur une choroïde épaisse. La distinction compte pour le traitement : la réponse aux anti-VEGF et l'intérêt de la photothérapie dynamique diffèrent. Les deux entités partagent toutefois probablement des facteurs de risque génétiques.
Prise en charge à Noisy-le-Grand
Le Dr Mayer Srour, spécialiste de la rétine et de la macula formé au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil et auteur de cette publication, reçoit au cabinet Grand Paris Ophtalmologie (67 rue de Malnoue, Noisy-le-Grand, 93) les patients de l'Est parisien (93, 94, 77). Le plateau technique du cabinet permet le bilan complet sur place : OCT Spectralis, OCT-angiographie, angiographie, rétinophotographie, et les injections intravitréennes sont réalisées au cabinet.
La pachychoroïde en questions
Les réponses du Dr Mayer Srour, ophtalmologue spécialiste de la rétine à Noisy-le-Grand.
La pachychoroïde est-elle grave ?
Non en elle-même : une choroïde épaisse isolée est une simple variante anatomique. Ce sont ses complications — liquide sous la rétine (CRSC), néovaisseaux, polypes — qui peuvent baisser la vision. D'où l'intérêt d'un suivi en OCT lorsqu'un terrain pachychoroïde est identifié.
Quels sont les symptômes ?
Souvent aucun. Lorsque du liquide s'accumule sous la macula : vision floue ou assombrie d'un œil, lignes droites déformées (métamorphopsies), objets vus plus petits (micropsie), tache grise centrale. Une baisse brutale doit faire consulter rapidement.
Qui est concerné ?
La CRSC touche typiquement l'homme de 30 à 50 ans, au tempérament anxieux ou soumis au stress, en travail de nuit, ou sous corticoïdes (comprimés, sprays, crèmes, infiltrations). Les formes néovasculaires (PNV, VPC) surviennent plutôt après 50-60 ans.
Peut-on prévenir les récidives ?
On peut limiter les facteurs déclenchants : éviter les corticoïdes sous toutes leurs formes lorsque c'est possible, réguler le sommeil, gérer le stress. Un contrôle OCT au moindre symptôme permet de traiter tôt.
Quel est le rôle de l'OCT-angiographie ?
C'est l'examen qui a changé la prise en charge : il détecte sans injection les néovaisseaux de type 1 cachés sous un décollement plan de l'épithélium pigmentaire, souvent invisibles en angiographie classique. Il est réalisé au cabinet, au cours de la consultation.
Le traitement est-il définitif ?
Non : les affections du spectre pachychoroïde évoluent par poussées. Le traitement assèche la rétine et protège la vision, mais un suivi régulier reste nécessaire pour dépister une récidive ou l'apparition de néovaisseaux.
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